Tratamiento del diente avulsionado

La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo.

La frecuencia es del 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes.

Los incisivos centrales superiores son los más afectados y el grupo de edad donde ocurren con más frecuencia oscila entre los siete y los diez años.

En el tratamiento de la avulsión, el «mejor tratamiento» que se puede hacer a un niño es la reimplantación de su propio diente, pero la terapéutica ofrece grandes retos al profesional.

Consideraciones generales sobre el tratamiento

El tratamiento de la avulsión es el reimplante, pero el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y el 70%, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de cada caso en particular.

El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa.

Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca por la deshidratación, pues en medio seco el fibroblasto no vive más de una hora.

Si se consideran seguras las complicaciones, por las condiciones que presenta el diente, hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorción.

En los dientes inmaduros es posible la revascularización.

En dientes con ápice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapéuticas deben ir encaminadas a eliminar la infección del conducto radicular.

En resumen, los factores clínicos a tener en cuenta son:

1) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (período extraoral)

 2) estado del ligamento periodontal (medio de conservación)

 3) grado de desarrollo radicular

Tratamiento en el lugar del accidente

Reimplante inmediato:

El factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante.

Hay que procurar hacerlo en los primeros 5 a 20 minutos.

Si nos consultan telefónicamente es preciso indicar a la persona que atienda al niño que si el diente está limpio debe reimplantarlo de la forma más suave, sosteniéndolo por la corona.

Si está algo sucio, hay que lavarlo con agua o suero fisiológico y a continuación colocarlo en el alvéolo.

Es prioritario atender al paciente en nuestra clínica con carácter de urgencia.

Si el reimplante inmediato no es posible, el diente avulsionado deberá ponerse rápidamente en un medio adecuado hasta que pueda realizarse en la clínica dental.

Medios de conservación:

1. Saliva, agua:

Si el almacenamiento en agua es de más de veinte minutos provoca grandes reabsorciones radiculares.

La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad y pH, como por contener gran cantidad de bacterias.

Si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas.

Pero tanto el agua como la saliva por las enzimas salivales y gérmenes, alteran la estructura del fibroblasto, por lo que no son aconsejables como medio de transporte del diente, aunque desde luego son mejores que hacerlo en seco.

2. Suero fisiológico:

Es un medio de conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas.

La temperatura de transporte no juega un papel importante.

3. Otros medios:

Se han realizado estudios de la vitalidad celular con medios que podían ser más accesibles en el lugar del accidente.

Así se probó con bebidas, como el Gatorade o soluciones conservantes de lentes de contacto, pero se han considerado poco útiles, ya que conservan las células del ligamento periodontal menos tiempo que la solución salina.

4. Solución de Hank:

La solución salina balanceada de Hank es un medio de cultivo estándar usado en la investigación biomédica para la conservación celular.

No es tóxica, tiene un pH balanceado² y su osmolaridad es 320 mOsm/Kg.

Se ha demostrado que la inmersión en ella del diente avulsionado, evita la reabsorción radicular en un porcentaje alto (91%).

En algunos países está comercializado en farmacias y grandes superficies, en forma de un pequeño contenedor con solución de Hank para que el diente pueda ser introducido mientras se acude a la consulta dental para el reimplante.

Caduca en unos dos años.

Este medio ha sido estudiado profusamente, mostrando que en las primeras veinticuatro horas de almacenamiento, los fibroblastos se mantienen vitales, por lo que la reabsorción radicular es escasa y que ésta es moderada en dientes que permanecen almacenados en la solución hasta cuatro días.

Además los fibroblastos no presentan distorsión en su morfología y tienen un aspecto normal.

El empleo de la solución balanceada de Hank ha sido evaluada con éxito y siempre se suele utilizar como referencia en los trabajos de investigación de sistemas de conservación.

5. Leche:

La leche, si no fuera por el contenido de lípidos, sería un excepcional medio; no obstante es, en las condiciones en que se produce un trauma, el mejor medio de transporte dado que es fácil de conseguir, su pH  y osmolaridad son compatibles con la vitalidad celular y carece, por la pasteurización, relativamente de bacterias.

La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos periodontales durante tres horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta dental y se realice el reimplante.

Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no restituye la forma ni restablece la capacidad mitótica de las células.

Por tanto, la leche es muy buen medio de almacenamiento a corto plazo, si se coloca el diente en ella antes de media hora del traumatismo.

En resumen, debido al carácter accidental de la avulsión y por la inaccesibilidad de otros medios de conservación, el mejor es la leche, preferiblemente desnatada, al contener menos cantidad de lípidos.

Respecto a la temperatura de transporte los estudios no son concordantes; mientras unos autores mantienen que a temperatura ambiente (20 grados) no hay problema, otros aconsejan que esté fría (4 grados) para mantener la capacidad clonogénica celular (balance proliferativo de las células progenitoras del ligamento periodontal).

Tratamiento inicial en la clínica dental

Si el diente ha permanecido desde el accidente en un medio fisiológico algunos autores recomiendan que en la clínica, y antes de reimplantarlo, éste se introduzca en solución de Hank durante treinta minutos o más, para que los fibroblastos recuperen los metabolitos perdidos, mientras se realiza la historia clínica, se toman las radiografías y se aplica la anestesia.

Exploración

Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá.

Sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina, se suturarán las laceraciones gingivales, especialmente en el área cervical, y se ferulizará.

Si no ha sido reimplantado, y mientras se mantiene en solución de Hank, se palparán las paredes óseas para descartar fracturas.

Con suero fisiológico, se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo, o bien se aspirará éste suavemente.

Una norma general para reimplantar cualquier diente es que el alvéolo no se debe tocar.

Parece que el ambiente en su interior puede cambiar con el tiempo, afectando al pronóstico del reimplante.

Los cambios aún no se han identificado, por lo que no es posible definir los procedimientos para solucionarlo.

Si el diente no encaja, o bien se extrae suavemente para ver la causa (un coágulo que lo impida), o si hay fractura, se introducirá cuidadosamente un instrumento romo en el interior del alvéolo para separar la pared.

Igualmente, no se cureteará el alvéolo ni se levantará un colgajo, a menos que algún fragmento óseo impida repetidamente el reimplante.

Tampoco debe hacerse una apicectomía si no ajusta completamente; hay que buscar la causa.

Preparación del diente

Para evitar lesionar aún más el ligamento periodontal, el diente debe ser manipulado por la corona, debe estar continuamente húmedo y no se debe raspar la raíz.

Sólo si la superficie parece contaminada hay que limpiarla con suero fisiológico y si quedan restos persistentes, eliminarlos con unas pinzas.

Periodo extraoral en seco (tiempo inferior a 1 hora):

-          Dientes con ápice cerrado:

1.      Comprobar que no existe obstáculo para el reimplante.

2.      Limpieza de la superficie radicular con suero fisiológico, o mejor con solución de Hank.

3.      Introducir Emdogain en el alvéolo y aplicarlo sobre la superficie radicular.

4.      Reimplantar. Es importante que la presión que se ejerza sea muy suave, pues si es fuerte podría aplastar las células del ligamento periodontal y aumentaría la posibilidad de anquilosis.

5.      Radiografía de control.

-          Dientes con ápice abierto

Cuando el ápice está abierto, es posible la revascularización y el cierre apical.

Se ha visto que la capacidad de revascularización puede aumentarse mediante procedimientos de acondicionamiento antes del reimplante.

La revascularización se realiza introduciendo el diente durante cinco minutos en una solución de 1 mgr de doxiciclina en 20 ml de solución de Hank (o suero fisiológico) y a continuación, tras introducir Emdogain en el alvéolo, reimplantarlos con el mayor cuidado posible.

Período extraoral superior a una hora:

Cuando el diente está en un medio seco más de sesenta minutos, se produce la necrosis celular, por lo que introducirlo en una solución conservante carece de función.

En estos casos, el diente debe prepararse para que sea lo más resistente a la reabsorción por sustitución ósea, con un protocolo a base de ácido cítrico y fluoruro de estaño o fluoruro de sodio.

-Diente con ápice cerrado

1. Limpieza suave del ligamento periodontal con un instrumento no cortante.

2. Introducir el diente en ácido cítrico (o ácido ortofosfórico) durante cinco minutos para eliminar los restos fibrosos.

3. Limpieza con suero fisiológico de los residuos del ácido.

4. Extirpar la pulpa e introducir el diente en fluoruro de estaño al 2% durante cinco minutos, o fluoruro sódico (2,2% y pH 5,5) durante veinte minutos.

5. Tratamiento endodóntico extraoral con gutapercha.

6. Bañar la raíz y el alvéolo con Emdogain.

7. Reimplantar.

     -Diente con ápice abierto

El protocolo es el mismo, realizando el tratamiento endodóntico (apexificación) en ese momento.

•  Los dientes que han estado fuera de boca por 15 minutos o más no deberán ser reimplantados inmediatamente, pero deberán ser embebidos en un medio con un pH balanceado que reconstituya las células, se deberá dejar por 30 minutos antes de la reimplantación. Trope y Friedman demostraron que los dientes guardados en solución demostraron que los dientes guardados en solución salina balanceada de Hank (HBSS) no incrementaron la incidencia de reabsorción.
•     Se observó una ligera reabsorción de los dientes guardados en solución de Hank por 4 días.

·    Si el diente avulsionado ha sido guardado en solución salina normal o leche en el momento del accidente, el diente deberá ser embebido por media hora en HBSS antes de la reimplantación, debido a que la leche ni la solución salina, son capaces de restablecer los metabolitos de las células del PDL.

·    Los dientes con raíz inmadura avulsionados están sujetos a losmismos problemas de reabsorción radicular, pero poseen un potencial para la revascularización pulpar. Sin embargo, no es solamente el grosor del forámen apical el factor crítico, sino también los procedimientos pre-reimplantación.

·    Si un diente avulsionado inmaduro ha estado por fuera por menos de 15 minutos, no deberá ser reimplantado sin antes haber sido reimplantado sin antes haber sido embebido por 5 minutos en una solución de 1 mg/20 ml de Doxiciclina. Si el diente ha estado extraoralmente por 15 a 20 minutos, no deberá ser reimplantado inmediatamente, pero deberá ser embebido inmediatamente en HBSS por 30 minutos y luego cincos minutos en Doxiciclina antes de la reimplantación. En cada uno de estos casos el diente con ápice inmaduro deberá ser monitoreado semanalmente durante los primeros 30 días, para evaluar los signos de revascularización pulpar y reabsorción. Si hay signos de reabsorción la pulpa deberá ser extirpada inmediatamente y los procedimientos de apexificación normal deberán ser instituidos.

·    Selvig y cols y Bjorvatn y cols, demostraron que los dientes que han tenido un período extraoral largo han incrementado su incidencia de éxito con el uso de un régimen de Acido, Cítrico, Fluoruro de Estaño y aplicación tópica de Doxiciclina.

·    En casos donde el diente ha estado en seco por mas de 120 minutos o más, normalmente el chance de éxito es muy pobre (1%). Debido a que las células del ligamiento periodontal están necróticas, no se deberá intentar reconstituir estas. Por lo tanto el ligamento periodontal se deberá raspar y la superficie radicular deberá ser tratada con una serie de químicos. Primero el diente deberá ser humedecido con NOCL, lavado, ácido cítrico, lavado, luego será colocado en Fluoruro de Estaño al 1%, lavado, y por último será sumergido en solución de Doxiciclina 1mg/20ml.